I den tragiska flygolyckan vid Oskarshamn 1989 så omkom 16 personer, däribland den då nye AMS-chefen John-Olle Person. Den primära olycksorsaken tycks ha varit att tyngdpunkten varit förskjuten för långt bakåt i planet på grund av fel lastning av passagerarna så att Beechcraft-planet när klaffarna fälldes ut i samband med inflygningen blev okontrollerbart.
Men varför blev planet från Holmström Flyg felaktigt lastat? Vem har egentligen ansvaret rent praktiskt av att man placerar tunga personer på rätt plats i det lilla planet? Och var det enbart en ren lapsus att man glömde ta hänsyn till de enskilda passagerarnas vikt? Eller var det som antyddes ett CRM-problem med den aktuella besättningen från Holmström Flyg?
Crew resource management eller cockpit resource management (CRM) har ju alltmer påtalats som orsak till incidenter och fullt utvecklade flygolyckor. Var det dåligt samarbete mellan piloterna den tragiska majdagen 1989 eller var man bara extra finkänsliga och därför inte ville 'störa' de viktiga passagerarna (förutom AMS-chefen var det ju tre riksdagsmän ombord) genom att be dem flytta om i kabinen?
Ledde SHK:s utredning till bättre rutiner vid lastningen av mindre kommersiella passagerarflygplan? Och blev CRM-aspekten på olycksförlopet fullständigt utredd i den här mycket tragiska flygolyckan? Fanns det t.ex. CVR etc.? Vilka lärdomar drog man i fallet med Holmström Flyg-olyckan?
'Center of Gravity' - eller vad hände i Oskarshamn 1989?
Moderator: Sven-Erik Jönsson
-
Lars Sundin
- Inlägg: 2937
- Blev medlem: 23 feb 2008, 07:17
- Ort: Handen
Re: 'Center of Gravity' - eller vad hände i Oskarshamn 1989?
Jo, det spekuleras och funderas alltid efter olyckor. Olika uppfattningar brukar finnas om orsaken. Inget trevligt ämne.
Men i detta fall har chefen för flygbolaget, John-Olof Holmström, ingående i sin blogg berättat om hur tungt det var att klara ut detta och att ha med sensationslystna journalister, förtvivlade och chockade anhöriga, myndigheter, andra kunniga i flygbranschen att göra. Plus att bära ansvarsbördan.
Du finner adressen till hans blogg i min blogg https://larsan13.wordpress.com/2014/05/ ... nsolyckan/. Ett inlägg som i mycket handlar om andra ihågkomster kring olyckan och speciellt en av de omkomna, John-Olle, socialdemokratisk tronföljare. Jag arbetade då i televerket; några personer därifrån omkom. Det framgår också att min notis i SFF Kronologi skrevs på ett magert underlag, jag hade inte haverirapporten.
Du får inte något svar på dina funderingar men "åtgärder vidtogs" som de så abstrakt heter i denna skrift från "Luftfartsmyndigheten", sid 27: http://www.transportstyrelsen.se/global ... 1_2008.pdf .
"Luftfartsinspektionen vidtog åtgärder redan på grundval av haverikommissionens preliminärrapport för att öka noggrannheten i flygföretagens beräkning av vikt och tyngdpunktsläget."
Nyckelordet här är "redan".
Dessutom ger ju J-O Holmström några tankar kring en möjlig bidragande orsak till den felaktiga lastningen och även andra tankar om vad som kan ha gått fel.
Lars S, som tyvärr inte greppar alla kodningsfinesser
Men i detta fall har chefen för flygbolaget, John-Olof Holmström, ingående i sin blogg berättat om hur tungt det var att klara ut detta och att ha med sensationslystna journalister, förtvivlade och chockade anhöriga, myndigheter, andra kunniga i flygbranschen att göra. Plus att bära ansvarsbördan.
Du finner adressen till hans blogg i min blogg https://larsan13.wordpress.com/2014/05/ ... nsolyckan/. Ett inlägg som i mycket handlar om andra ihågkomster kring olyckan och speciellt en av de omkomna, John-Olle, socialdemokratisk tronföljare. Jag arbetade då i televerket; några personer därifrån omkom. Det framgår också att min notis i SFF Kronologi skrevs på ett magert underlag, jag hade inte haverirapporten.
Du får inte något svar på dina funderingar men "åtgärder vidtogs" som de så abstrakt heter i denna skrift från "Luftfartsmyndigheten", sid 27: http://www.transportstyrelsen.se/global ... 1_2008.pdf .
"Luftfartsinspektionen vidtog åtgärder redan på grundval av haverikommissionens preliminärrapport för att öka noggrannheten i flygföretagens beräkning av vikt och tyngdpunktsläget."
Nyckelordet här är "redan".
Dessutom ger ju J-O Holmström några tankar kring en möjlig bidragande orsak till den felaktiga lastningen och även andra tankar om vad som kan ha gått fel.
Lars S, som tyvärr inte greppar alla kodningsfinesser
Senast redigerad av Lars Sundin den 22 okt 2015, 07:54, redigerad totalt 1 gång.
Re: 'Center of Gravity' - eller vad hände i Oskarshamn 1989?
Tack Lars för dina kommentarer om Oskarshamnsolyckan. Att folk reagerat som de gjorde i samband med olyckan är dessvärre kanske inte så konstigt; det finns många skäl och förklaringar till excesserna. Vad jag som flygpassagerare mest undrar över är emellertid vilka lärdomar man drog av det inträffade och vilka 'åtgärder' det var som vidtogs. Varför skriver alltså utredarna inte i klartext vad som åtgärdats? Det skulle lugna många flygrädda att man får höra att myndigheterna agerat för en förbättrad säkerhet.Lars Sundin skrev:Jo, det spekuleras och funderas alltid efter olyckor. Olika uppfattningar brukar finnas om orsaken. Inget trevligt ämne.
Men i detta fall har chefen för flygbolaget, Jan-Olof Holmström, ingående i sin blogg berättat om hur tungt det var att klara ut detta och att ha med sensationslystna journalister, förtvivlade och chockade anhöriga, myndigheter, andra kunniga i flygbranschen att göra. Plus att bära ansvarsbördan.
Du finner adressen till hans blogg i min blogg https://larsan13.wordpress.com/2014/05/ ... nsolyckan/. Ett inlägg som i mycket handlar om andra ihågkomster kring olyckan och speciellt en av de omkomna, John-Olle, socialdemokratisk tronföljare. Jag arbetade då i televerket; några personer därifrån omkom. Det framgår också att min notis i SFF Kronologi skrevs på ett magert underlag, jag hade inte haverirapporten.
Du får inte något svar på dina funderingar men "åtgärder vidtogs" som de så abstrakt heter i denna skrift från "Luftfartsmyndigheten", sid 27: http://www.transportstyrelsen.se/global ... 1_2008.pdf .
"Luftfartsinspektionen vidtog åtgärder redan på grundval av haverikommissionens preliminärrapport för att öka noggrannheten i flygföretagens beräkning av vikt och tyngdpunktsläget."
Nyckelordet här är "redan".
Dessutom ger ju J-O Holmström några tankar kring en möjlig bidragande orsak till den felaktiga lastningen och även andra tankar om vad som kan ha gått fel.
Lars S, som tyvärr inte greppar alla kodningsfinesser
Citat: "Luftfartsinspektionen vidtog åtgärder redan på grundval av haverikommissionens preliminärrapport för att öka noggrannheten i flygföretagens beräkning av vikt och tyngdpunktsläget." Så det måste ha varit rätt allvarliga missförhållanden för att man reagerat redan efter preliminärrapporten!
Holmström nämner i sin blogg att kaptenen på Beechcraften inte kände till att det bara fanns en lätt postsäck (11 kg) i det främre lastutrymmet och att han aldrig skulle startat om han vetat detta! Man kan ju då undra över rutinerna inför denna flygning och fråga sig om inte just lastberäkningen (totalvikt och fördelning av lasten i planet) och placeringen av de 14 passagerarna med hänsyn tagen till var och ens vikt var en mycket viktig punkt före avfärd. Nog kunde/borde man funderat över hur de olika passagerarna satt i kabinen?!
Jag undrar därför om det fanns någon form av 'förlamande' respekt för de många VIP-arna på denna flight vilket kan ha medverkat till att man inte ville besvära resenärerna och exempelvis be John-Olle om att byta plats? Man vet ju att det finns många exempel på att underdånigt uppträdande har skapat farliga situationer. Och att exempelvis hen i högersits många gånger i andra olyckor inte vågat rätta hen i vänstersits. Men vet man å andra sidan var de olika personerna satt i det aktuella olycksflygplanet? Det kanske inte hade någon betydelse hur flygpassagerarna var fördelade i den lilla trånga kabinen?!
Men en återkommande tanke efter Oskarshamnsolykan undslipper mig inte utan ligger kvar och gnager; hade som Holmström skriver i sin blogg ett par väskor eller paket på totalt 45 kg i lastrummet i planets nos förhindrat olyckan genom att planet inte blivit baktungt? Sexton människoliv förlorade för att inte man hade lastat ett par, tre resväskor i nosen - tanken svindlar!
-
AllanLindberg
- Inlägg: 1
- Blev medlem: 17 sep 2024, 02:00
Re: 'Center of Gravity' - eller vad hände i Oskarshamn 1989?
Hej alla! Jag råkade av en händelse hamna på denna sida! Det förhåller sig såhär att jag är nyligen pensionerad trafikflygare som påbörjade min flygarbana att som många andra unga män på 80-talets början åka till USA för en trafikflygarutbildning. Dollarn var billig och längtan bort var stor för mig icke 20 år fyllda. Några år i USA i ett par omgångar slutade med hemlängtan och ett taxiflygjobb i Sverige efter att ha fått nobben på SAS som de flesta privatister på den tiden. Jag hade via rykten hört att allt i Sverige var så oerhört mycket mer seriöst och "uppstyrt" än det motsvarande i USA, där jag både provat på instruktörsjobb, taxiflyg tvåmotor och affärsjet, och att kraven på alla sätt var betydligt högre här. Jag fann till min stora förvåning att det i princip var lika oseriöst i branchen här som i USA och i många fall till och med betydligt mindre seriöst.
T ex så kunde man i USA inte flyga ett kolvmotorplan med turboladdade motorer bortom motortillverkarens "Time Between Overhaul" (TBO) om man flög i taxi/charterverksamhet såsom man gör med turbinmotorer där man använder ett begrepp som kallas "On Condition" (OC). Här i Sverige visade det sig att man kunde flyga omkring på OC och bara fylla oljeliter på oljeliter i en sliten turboladdad kolvmotor som hade passerat TBO med råge. Nu ska man också veta det att denna typ av flygplan INTE har krav på att kunna flyga om en motor stannar precis i startfasen, dvs man havererar om ena motorn stannar. En lite pikant detalj i sammanhanget är dessutom att just turbomatade kolvmotorsflygplan är ännu sämre än motsvarande icke turboladdade maskiner pga ålderdomliga certifieringskrav från typ WWII. Trots detta så hade Luftfartsmyndigheterna godkänt att vi skulle använda oss av ett koncept liknande det som finns på jetmaskiner och andra tyngre maskiner över 5700 kg startvikt, där vi hade en beslutshastighet som kallade "100 GO" för att homologisera hela flottan som innehöll i princip allt upp till och inklusive jetflygplan. Detta naturligtvis för den kunnige i sammanhanget en ren skrivbordsprodukt och ett rent självmordsbeteende, då enda option i ett sådant plan om en motor stannar med landningsstället fortfarande nere och hastigheten under "Best Rate of Climb Speed Single Engine" eller sk "Blue Line Speed " var att sätta tillbaks planet på det som fanns kvar av startbana/platt underlag. Dvs en liten chans att överleva. Fortsätta i detta läge =100,0 % chans att dö. Inte 99.9!
Vad gäller vikt-och balansuträkning som är FULLSTÄNDIGT nödvändigt på alla passagerarplan (Kanske inte Bill Gates pojkar gör någon större affär av Center-of-Gravity i en stadig Gulfstream affärsjet med sex passagerare ombord) men absolut nödvändigt för i princip alla andra i luften, vilken en brist på förståelse för kan få katastrofala följdverkningar, vilket vi sett bland inte minst fallskärmsklubbar då de verkar tycka att, "jamen vi har ju ändå fallskärm på oss-vad ont kan hända mig"?
Innan Oskarshamnsolyckan så hade taxiflyget/regionalflyget INGA krav på en vikt OCH balansuträkning, utan vi bara la ihop vikten på planet, bränslet och lasten. INGEN som helst uträkning av tyngdpunktsläget krävdes av Luftfartsmyndigheten vilket förvånade mig enormt kommandes med gedigen flygerfarenhet från ett land som här hemma ansågs som "mindre seriöst". Jag flög en gång (med chefspiloten som kapten) ett plan som uppenbarligen var så baktungt att inte den enkla autopiloten ens lyckades koppla på, och det kunde kännas att planet, en gammal Piper Navajo var ganska ostabilt. Inget jag är stolt över, men jag nekade i alla fall en gång att flyga ett plan som man hade övertankat och jag blev ombedd av ovan nämnde chefspilot att flyga ändå (misslyckat försök till övertalning) trots uppenbar övervikt.
Liknande och även mer hårresande historier har jag fått höra under mina många år på Linjeflyg och SAS. Så mycket för den förment mer seriösa och "lagmässigt uppstyrda" och reglerade svenska flygbranchen. Ungefär samma i våra grannländer. Flyga utan CG-uträkning gjorde vi alls inte under min tid som taxiflygare i USA. Annat än rena tomflygningar kanske, träning. positioneringsflygningar etc. ALDRIG med passagerare. Lite joxigt, men absolut nödvändigt för att hålla en hög säkerhet.
T ex så kunde man i USA inte flyga ett kolvmotorplan med turboladdade motorer bortom motortillverkarens "Time Between Overhaul" (TBO) om man flög i taxi/charterverksamhet såsom man gör med turbinmotorer där man använder ett begrepp som kallas "On Condition" (OC). Här i Sverige visade det sig att man kunde flyga omkring på OC och bara fylla oljeliter på oljeliter i en sliten turboladdad kolvmotor som hade passerat TBO med råge. Nu ska man också veta det att denna typ av flygplan INTE har krav på att kunna flyga om en motor stannar precis i startfasen, dvs man havererar om ena motorn stannar. En lite pikant detalj i sammanhanget är dessutom att just turbomatade kolvmotorsflygplan är ännu sämre än motsvarande icke turboladdade maskiner pga ålderdomliga certifieringskrav från typ WWII. Trots detta så hade Luftfartsmyndigheterna godkänt att vi skulle använda oss av ett koncept liknande det som finns på jetmaskiner och andra tyngre maskiner över 5700 kg startvikt, där vi hade en beslutshastighet som kallade "100 GO" för att homologisera hela flottan som innehöll i princip allt upp till och inklusive jetflygplan. Detta naturligtvis för den kunnige i sammanhanget en ren skrivbordsprodukt och ett rent självmordsbeteende, då enda option i ett sådant plan om en motor stannar med landningsstället fortfarande nere och hastigheten under "Best Rate of Climb Speed Single Engine" eller sk "Blue Line Speed " var att sätta tillbaks planet på det som fanns kvar av startbana/platt underlag. Dvs en liten chans att överleva. Fortsätta i detta läge =100,0 % chans att dö. Inte 99.9!
Vad gäller vikt-och balansuträkning som är FULLSTÄNDIGT nödvändigt på alla passagerarplan (Kanske inte Bill Gates pojkar gör någon större affär av Center-of-Gravity i en stadig Gulfstream affärsjet med sex passagerare ombord) men absolut nödvändigt för i princip alla andra i luften, vilken en brist på förståelse för kan få katastrofala följdverkningar, vilket vi sett bland inte minst fallskärmsklubbar då de verkar tycka att, "jamen vi har ju ändå fallskärm på oss-vad ont kan hända mig"?
Innan Oskarshamnsolyckan så hade taxiflyget/regionalflyget INGA krav på en vikt OCH balansuträkning, utan vi bara la ihop vikten på planet, bränslet och lasten. INGEN som helst uträkning av tyngdpunktsläget krävdes av Luftfartsmyndigheten vilket förvånade mig enormt kommandes med gedigen flygerfarenhet från ett land som här hemma ansågs som "mindre seriöst". Jag flög en gång (med chefspiloten som kapten) ett plan som uppenbarligen var så baktungt att inte den enkla autopiloten ens lyckades koppla på, och det kunde kännas att planet, en gammal Piper Navajo var ganska ostabilt. Inget jag är stolt över, men jag nekade i alla fall en gång att flyga ett plan som man hade övertankat och jag blev ombedd av ovan nämnde chefspilot att flyga ändå (misslyckat försök till övertalning) trots uppenbar övervikt.
Liknande och även mer hårresande historier har jag fått höra under mina många år på Linjeflyg och SAS. Så mycket för den förment mer seriösa och "lagmässigt uppstyrda" och reglerade svenska flygbranchen. Ungefär samma i våra grannländer. Flyga utan CG-uträkning gjorde vi alls inte under min tid som taxiflygare i USA. Annat än rena tomflygningar kanske, träning. positioneringsflygningar etc. ALDRIG med passagerare. Lite joxigt, men absolut nödvändigt för att hålla en hög säkerhet.